별첨 1.

입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.							처리기간 즉 시
신청인	상호 또는 법인명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주민등록번호
입찰 개요	입 찰 건 명		2021년 부산진구노인·장애인복지관 식자재 납품업체 선정	입찰접수일자		20 . . .
대리인․ 사용인감		본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
본인은 귀 복지관의 식자재 납품업체 선정에 참가하고자 공고 내용을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 참가 신청을 합니다. ※ 붙임서류 1. 입찰참가신청서(별첨 1) 1부 2. 업체 기초사표(별첨 2) 1부 3. 인감증명서(급식재료 납품 등록용) 1부 4. 사업자등록증 사본 1부 5. 주민등록등본(법인인 경우 법인등기부등본) 1부 6. 입찰결과 이행각서(별첨 2) 1부 7. 사회복지관련기관 납품 및 물품납품실적증명서(별첨 3) 1부 8. 국세완납증명서, 지방세완납증명서 각 1부 9. 자동차등록증 사본 1부 10. 자동차보험 가입영수증(냉동, 냉장 등) 각 1부 11. 생산물책임보상보험증명서(인당 1억원, 사고당 10억이상) 사본 1부 12. 업체소개 및 제안서(자유양식) 1부 20 . . . 신청인 (인) 부산진구노인·장애인복지관장 귀하

별첨 2.

업체 기초조사표		1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당 : 천만원 - 1사고당 : 천만원	필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)	필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출	해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)	필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)	필수
6	2018년 1월 ~2020년도 11월기준 납품실적 ※별첨3 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)	필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명 : 소독방법 : 년 소독횟수 : 회 ○ 차량 소독업체명 : 소독방법 : 연소독횟수 : 회	필수
8	위생영역 서비스 제공가능 여부(체크)	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( ) / 위생안전교육( ) / 영양교육( )	필수

별첨 3 .

입찰결과 이행각서

입찰공고번호		입찰일자	2020. .
입찰건명	2021년 부산진구노인·장애인복지관 식자재 납품업체 선정

본인은 상기에 제시된 “2021년 부산진구노인·장애인복지관 식자재 납품 업체 선정”에 입찰함에 있어서 사업자 선정결과에 대해서 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약 드리며, 협상대상자로 선정되었을 경우에도 주관기관과 협상결렬시 차 순위 업체로 협상이 양도되는 것에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 이행각서를 제출합니다.

2020  .   .    .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                 (인)

부산진구노인·장애인복지관장  귀하

별첨 4.

납품 거래 실적 현황

▶ 대상기관 : 사회복지 관련기관 및 관공서, 기업체 등

▶ 대상기간 : 2018년 01월 - 2020년 11월 (최근 3년 이내 거래실적 기입)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처	비고

(※비고: 본 자료는 업체거래규모를 참고하기 위한 것이므로 거래금액은 대략적으로 기재해도 무방함)

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

20     년     월      일

작성자: 대표                    (인)